记者查阅裁判文书网近两百起与此相关的官司，发现约一半案件中，其用药合理性存在争议。“原告住院期间使用的西药，大部分为小牛血去蛋白提取物注射液，该费用非正常医药所必需”……类似的质疑声，出现在多起案件中。

       “各省市列出辅助用药目录，主要是迫于医保的压力。”管晓东分析，国家医保资金急需提高使用效率，把有限的资金用到真正需要的治疗性支出上来。

       控制药占比则是另一考量。按照国家卫计委、发改委等部门联合发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降。到2017年，试点城市公立医院的药占比（不含中药饮片）要力争下降到30%左右。“安全而无效”的辅助用药，自然首当其冲，成为监管部门优先考虑的对象。

 

       灰色地带

 

        虽然概念上难以严格划分，不过跳出学理困局，在具体病例中，判断一种药品是否起辅助作用并不复杂，是否存在过度使用也不难发现。那么，辅助用药为何会成为临床用药的主角？

  “一切还是跟利益有关，企业的、医院的，甚至还有医生的。”史立臣说。

         辅助用药卖得风生水起，早已是业内公开的秘密。但渐为公众所知，要属北京泰德制药股份有限公司（以下简称泰德制药）的“回扣风波案”。

         2013年11月，一段“医院大夫谈笑数钱”的视频引爆网络。视频中，一名黑衣男子走进医生办公室，与一名身着白大褂的男子攀谈。见“白大褂”锁上办公室门，黑衣男子随即递上厚厚一沓百元钞票。“白大褂”一边低头数钱，一边谈笑，之后将百元大钞装进信封，收了起来。

         河北省保定市北市区人民法院的刑事判决书显示，“白大褂”王某为保定市某医院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某则是泰德制药的医药代表，负责该公司“前列地尔”注射液的产品介绍和学术推广。

         王某被公安机关传讯的原因，正是收受药品回扣——白某根据科室当月开具的“前列地尔”注射液数量，按照每支27元支付药品回扣费，每月将回扣交给王某。2012年10月至2013年2月间，王某共收受回扣费一万八千多元。

         根据2011年河北省非基本药物集中采购零售价格表，每支大规格“凯时”注射液（商品名）的中标价为106.9元。这意味着，回扣在药品供应价中的占比高达25%。

         “类似的辅助用药一旦进入科室，几乎就能坐等收钱。”北京资深医药销售代表舒雨（化名）告诉记者，一些辅助用药的回扣更高，“如果低于这个价，医生便不愿意开你这个药”。

         在国内的医疗体制中，医院用药占药品销售80%甚至更高的份额，相关科室自然成了几乎每家药企的必争之地。

         药品想要进入医院，需要院方药事委员会成员投票通过。包括主管院长在内的药事委员会专家，是药企“公关”的重点对象。

         舒雨透露，想让医院采购，一些院长要收“进门费”。“一个品种2万左右，这还是几年前的价。一些用量大的辅助药品，没有硬关系根本插不进去。”除此之外，和院长“维持感情”也必不可少：逢年过节送红包，经常请吃饭，随时处理院长电话交代的事。

         药剂科主任和各科室主任，是药企“公关”的另一大目标。一些不端的科室主任向药剂科提出用药计划，药剂科主任再转给院长后，药品就可以进入医院了。

         不过，药品想要完成最终的销售，还得“激励”科室医生多开处方。通常的做法是，医药代表在药剂科找个人，每月或每季度统计一次医生的开方量，据此给医生回扣。

         记者掌握的一份司法文书显示，2013年2月至2014年3月，沈阳市第一人民医院神经外一科主任刘某，多次收受“奥拉西坦”药品销售人员给予的回扣款62.6万元，并将其中的51.3万元分发给该科室医生、护士，堪称疯狂。

         舒雨透露，近年来国家抓得很紧，特别是两年前外资药企“行贿门”事件之后，医院的气氛变得有些紧张，医生和医药代表之间的关系也颇为微妙。不过，药企与医生的“合作”并没有停止，只是“合作”手段更加灵活隐蔽，一些回扣通过购物卡或是现金的方式给付。当然，这些费用会被算入药品营销成本，最终成了推高药价的“黑手”。

         在管晓东看来，辅助用药滥用的另一大原因，在于“国内医保药品遴选标准过于宽泛”。在大部分国家，医保药物的遴选基于疾病治疗指南，例如，根据糖尿病治疗指南，1型和2型糖尿病的推荐用药分别为胰岛素和二甲双胍。

  “在国内，有多少种医保药品是在科学指南的基础上筛选出来的？”管晓东质疑，大多是参照已有的用药习惯，“看看临床用量多少，筛选出约2000个品种”。

 

         行业震荡，余波未了

 

         仔细对比多地的辅助用药监控目录不难发现，小牛血去蛋白提取物、参麦注射液、血栓通、舒血宁等“明星产品”均位列榜单中。誉衡药业、丽珠集团、益佰制药、赛升药业、科伦药业等近六十家上市公司被卷入其中。